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  • 中医诊断之辨证与病案

        辨证

     

        辨证论治是中医学的核心,也是中医治病的基本方法。辨证与论治是两个密切相联的步骤,辨证是论治的前提,辨证为论治提供依据,要有效地治疗疾病,就要有一个正确的辨证。所谓辨证就是运用中医基础理论知识,尤其是四诊八纲及各种辨证方法,对疾病的临床表现进行分析、比较、综合,从而揭示疾病本质的过程。那末,在辨证中要注意哪些问题呢?

     

        ◆ 辨主要症状

     

        疾病的临床表现是由一个个具体的症状组成的,在这些众多的症状中有的具有定性意义,有的具有定位意义,有的反映了疾病的本质,有的反映了疾病的主要矛盾。辨主要症状就是围绕对这些主症的辨别,明确疾病的本质,为治疗提供依据。

     

        如发热是外感热病的主要症状,不同的热型代表了不同的病证。以六经辨证为例,发热恶寒是病在太阳,往来寒热是病在少阳,但热不寒是病在阳明,无热恶寒是病在少阴,潮热是阳明腑实证。通过对热型的辨别就可明确是什么病。如果进一步对伴有症状的辨别可以明确疾病的证型,如发热恶寒伴有无汗、脉浮紧的是太阳病伤寒证,伴有汗出、脉浮缓者是太阳病中风证,但热不寒伴大汗出、大烦渴、脉洪大的是阳明经证,潮热伴心烦、谵语、便秘、腹满硬痛、脉沉实的是阳明腑证。因此,围绕主要症状辨证是十分重要的方法。

     

        ◆ 辨疾病的发展变化

     

        每一种疾病都有发生发展的规律,从疾病的发生到痊愈,可以经过不同的阶段,整个过程是不断变化着的。同一种疾病由于病邪性质、患者体质及治疗的不同,在各个时期可以有不同的表现。这就要求医生要用动态的观点去观察病人的临床表现。如卫分证、气分证、营分证、血分证是温病四个不同阶段的不同证型,反映了温病发生发展的过程。临床上遇到温病的患者,要考虑到有上述四个阶段传变的可能性,还要考虑到有不循一般规律传变的可能,如卫分证虽有“温邪上受,首先犯肺”的一般传变规律,也有“逆传心包”的特殊传变。而《伤寒论》的六经传变中,既有按一般发展规律的循经传,也有不按一般规律的越经传,更有合病、并病的出现。也就是说既要了解疾病发生发展的一般规律,又要知常达变。这样就能举一反三,从而立于不败之地。

     

        ◆ 辨病机

     

        《伤寒论》曰:“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”要求医生在辨证中审证求因.辨明病机为治疗提供依据。中医学有同病异治,异病同治的方法,其中辨病机起了至关重要的作用。相同的临床表现可以有不同的病机,如咳喘一证,既可以是外邪犯肺所致,也可以由肾不纳气引起。其治疗方法显然就不一样,前者需要祛邪宣肺,后者则需要益肾摄纳。不同的病证可以有相同的病机,如脱肛与子宫下垂是两种不同的病证,但如果其病机均是中气下陷的话,就都可以用补中益气的方法治疗。中医学强调“治病必求于因”,辨病机是重要的一环。

     

        ◆ 辨邪正斗争形势

     

        邪之所凑,其气必虚,留而不去乃成病。邪正斗争是贯穿于疾病发生发展全过程的。如病邪盛,正气具有抗邪能力坝U表现为实证。如果病邪盛,正气抗邪能力不足,则表现为邪盛正虚。如病邪已减弱,正气抗邪能力也在衰退,这时就表现为正虚邪恋。如果病邪已尽,而正气亦受损,则是邪去正虚。邪正斗争的形势,可以通过临床症状、体征表现为多种证候。

     

        临床要辨明邪正斗争的形势,了解疾病的发展趋势,采取积极的措施,促使疾病向好的方面发展。

     

        ◆ 八纲辨证与其他辨证方法的运用

     

        八纲是辨证的总纲。尽管疾病的临床表现是错综复杂的,但都可以用八纲来分析和归纳。如疾病的类别,可分为阴证与阳证;病位的深浅,可分为表证与里证;疾病的性质,可分为寒证与热证;正邪的盛衰,可分为虚证与实证。但它只是一种分析疾病共性的方法,远远不能表达脏腑经络受邪以后的病理变化。这就需要运用其他辨证方法.并使两者结合起来,才能完整地反映疾病的病理变化。如黄疸一证,后世分为阳黄与阴黄,以八纲辨证,阳黄属里热实证,阴黄一般认为属里虚寒证。但这不能反映疾病的本质,还须结合脏腑辨证来分析其本质。按脏腑辨证,阳黄属肝胆湿热,而阴黄属肝胆寒湿,这样方为全面。因而临床辨证要灵活掌握,根据病证选择辨证方法,更要多种辨证方法联合运用,完整正确地揭示疾病的病理变化。

     

        ◆ 外感病与杂病的辨证

     

        从广义上讲疾病分为外感病与杂病两大类,适用于外感病的辨证方法有六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、病邪辨证等。适用于杂病的辨证方法有脏腑辨证、气血津液辨证、经络辨证等。但所有的辨证方法可结合运用,即外感病的辨证方法也可用于杂病,杂病的辨证方法也可用于外感病.不必截然分离。外感病辨邪正斗争形势为主,但要注意不同辨证方法中证型异同的区别。如六经辨证中的阳明病,在卫气营血辨证中属气分证.在三焦辨证中属中焦证,要领会并融会贯通。杂病辨证在辩邪正斗争的同时,要注重脏腑阴阳盛衰的辨别,要结合气血津液辨证、病邪辨证等辨证方法,找出阴阳偏盛偏衰的主要方面,为调整阴阳的盛衰提供依据。

     

        病案

     

        病案,古代称“诊籍”,又称“脉案”,目前称“医案”,是医生治疗疾病的客观记录。病案记录了病人的详细病情,包括现病史、过去史、家族史,以及辨证、诊断、治疗的全过程。是复诊、转诊或讨论病例的原始资料,也是统计疾病与研究疾病的重要资料。而且还是处理医疗纠纷的重要依据。

     

        病案源远流长,《史记·扁鹊仓公列传》中记载的仓公二十多个病案,是现存最早的病案。这些病案记录了病情、诊断依据、治疗经过以及结果、为今人留下了宝贵的资料。以后历代医家十分重视病案的记录,从而使历代医家的临床经验得以保存下来,成为中医学的宝贵遗产之一。

     

        ◆ 病案内容

     

        根据中医学辨证论治的精神,病案的内容应以四诊、辨证、立法、处方用药等为重点部分。

     

        1.四诊部分 应把望、闻、问、切所收集的资料,具体如实地记录下来,这些资料是辨证诊断的依据。要善于抓住病人的主要症状,有重点、有系统的记录,避免主次不分,轻重不分。对于一些有特殊意义的阴性症状或体征也要记录,以排除其他疾病的可能性。

     

        2.辨证部分 将四诊收集得来的资料,进行分析、比较、综合,指出疾病的病因病机,涉及的脏腑经络,阴阳虚实盛衰等,进一步辨明属何病何证,必要时还当与相似病证作鉴别,为治疗提供依据。

     

        3.立法部分 根据辨证得出的结论,进一步提出治法。立法必须与辨证结论相符合,病证有主次,或有兼证者,立法也要主次分明,务必与辨证丝丝入扣,为处方用药确立法则。

     

        4.处方用药部分 根据确立的治疗法则,进一步明确用何方治疗,或以某方为主加减治疗,或用针灸、推拿等方法治疗。方剂可以成方加减,也可自己组方,制定新方。并写上每一味药物及剂量,先煎或后下等煎服法。用针灸治疗的要写明穴位,用推拿治疗的要写明手法。上述四个部分,务必做到理、法、方、药贯通。

     

        ◆ 病案要求

     

        1.书写病案态度要认真,内容要正确,时间要及时。住院病案要在规定时间内完成,门诊病案必须当时完成。

     

        2.临床表现的描写要具体详细,内容要完整,精炼,重点突出,主次分明,条理清晰。

     

        3.文字要通顺,字迹要端正,不得涂改、挖补、剪贴,一律要用钢笔书写。

     

        4.要体现中医理法方药的一致性,中医术语的表述一定要规范,要符合辨证论治的精神。

     

        5.病案结束时,医生一定要签全名,以示负责。

     

        ◆ 病案格式

     

        住院病案

    住院号:

       

    姓名

    性别

    年龄

    婚否

    民族

    籍贯

    职业

    工作单位

    家庭住址

    入院日期

    病史陈述者

    病史采集时间

    发病节气

    家属姓名

     

        1.问诊

     

        (1)主诉:用简炼的文字,记录病人自觉最痛苦的一个或几个症状,及其部位、性质、特点、时间等。

     

        (2)现病史:详细记录本次发病的时间、诱因、主要临床表现,伴有的其他症状,治疗经过及实验室检查结果等。

     

        (3)既往史:记录以往患病情况。

     

        (4)个人史:个人的嗜好、喜恶、居住条件、妇女还应记录月经、婚育情况。

     

        (5)家属史:家属成员中的健康情况及已故成员的死亡原因。

     

        2.望诊 记录神志、气色、形态、舌象、发泽、排泄物等状况。

     

        3.闻诊 记录听到的异常声音与嗅到的异常气味等。

     

        4.切诊 记录脉象、皮肤的温度、压痛,触摸到的肿块,水肿压痕等。

     

        5.专科所做的检查 如外科、妇科等所作的特殊检查。

     

        6.辨证论治

     

        (1)中医辨证之依据。

     

        (2)分析病因病机。

     

        (3)治疗原则与基本方药,或其他治法,如针灸、推拿等。

     

        (4)护理等医嘱。

     

        7.诊断

     

        病证名(或兼夹证)。

     

                                                                     医生签名(全名):

     

        年 月 日 时

     

        8.住院病程录 每天记录患者的病情与治疗,包括病情的变化以及辨证论治的变动。

     

        门诊病案门诊号:

     

        姓名      性别      年龄      职业      工作单位    就诊时间     

        问诊:

                   主诉:

     

                   病史:

     

                   望、闻、切诊:

     

                   辨证分析:

     

        诊断;(病名后的括号内写证型)治法:

     

        方药:(方名、药物及剂量)    医嘱:

                                                                      医生签名(全名):

     

        年 月 日 时

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