方知神物效灵，不拘常制……此其不知所以然，虽圣人莫之辨也。

——《备急千金要方》 [1]

7世纪的名医孙思邈在其一本方书中收录了一个药方，名为“芫花散”。这个复杂的药方用到64味草药，其中18种是有毒的，主治多种顽疾。孙思邈先详细解说该药方如何配制和服用，然后试图领会其治病的逻辑。他写道，他无法理解该方的用药和服法，因其不近情理，然而，用过之后，他发现此方尤其在医治急性病方面“极有神验”。思及此，他得出这样的结论：世间有些事物不拘常制，但是必须承认它们的效验。 [2]

孙思邈的论述揭示了实践在他评估强劲配方功效时的关键作用。这不足为奇，因为对医家而言，经验知识在利用毒药时至关重要，一旦误用这些危险之物就会导致严重的后果。广而言之，孙思邈对这个不寻常的药方的思考指向了中国医学史研究中的一个重要问题，即医学理论与实践之间的关系。今天，“经验”一词在英文里常被译成“experience”，指涉及诊断和治疗的一系列身体技术，如把脉、望诊、开药，所有这些技术只有通过持续不断的实践才能掌握并精进。虽然“经验”强调中国传统医学中实践的重要性，但此前的研究也指出了医学经典所推崇的理论知识在指导古今医疗实践中不可或缺的作用。换言之，通过实践获得的具体知识和对经典文本的掌握，在医者行医用药时一起发挥作用。 [3]

但是，在古代中国，“经验”有不同的意涵，其原意为“经过验证”，指药方经受了实践的考验，而非医者的技艺。 [4]该定义暗含药方之“验”或“效”的意思。在10世纪以前，“经验”一词仅在5或6世纪的《搜神后记》中出现过一次，指易卜的灵验。 [5]自宋以降，它在医学文本中大量出现，主要是和验方有关。不过，相关词汇在更早的时候已出现在隋唐的书目中，如“身验方”“集验方”“效验方”等，诸如此类的用词表明了当时的医学著作对效验的密切关注。 [6]

孙思邈的《备急千金要方》是一部包含许多“验”方的唐代医学著作。该书属于方书，此类书专门收集药方，根据疾病类型分门别类，并指导人们如何配制和使用每个药方。和受限于既定知识框架的理论著作相比，方书的内容更加兼收并蓄和不循常理，并且与医疗实践息息相关。方书虽古已有之，却兴盛于唐代，由国家、医者或士人编撰的大批方书的涌现即为明证。其中尤为重要的是孙思邈在《备急千金要方》中记述的25则医案，这是方书写作的一个新现象。此前学者对医案的书写在中国历史上的演变有专门考察，它作为一种独立的文类从16世纪开始迅速发展。 [7]虽然孙著不是专门记录医案，但他将医案纳入医方的写作中，表明他高度关注诊治病人时个人经验的价值。我们下面将会看到，他试图用这些医案来证实其医方的效验，这种书写方式展现了文本与实践之间的复杂关系。

中国的方书撰写可以追溯至汉代。《汉书·艺文志》将这些书纳入“经方”的范畴，和“医经”“房中”“神仙”同属于医疗类著作。 [8]“经方”类著录11部书，大多侧重于治疗特定的疾病，如风寒热、五脏六腑的疾病、妇人和婴儿的疾病。它也包括一部关于饮食禁忌的专著，说明时人已意识到食物中毒问题。但是，所有这些著作早已佚失。不过，我们在西汉的马王堆出土医书中发现了大约300个医方。这些医方提供了简单的疗法，通常是将用药和吐口水、念咒相结合来治疗52种疾病。 [9]武威东汉墓出土的简牍中也有一部分医方，这些医方以用药为主，疗法的神力不那么突出，显现了汉代医疗实践的地区差异。 [10]毒药经常出现在这两个医方集中，尤其是具有不同药力的几种附子类药物（乌喙、附子、天雄）。这些医书的作者不详，我们也没有在其书写中找到他们留下的痕迹。

六朝时期，随着世袭医学在世家大族中兴起——这一点在南方尤甚——医学文化蓬勃发展， [11]方书也不断涌现。虽然这些著作没有被完整地保存下来，但是其中许多书目由隋唐的正史著录。以《隋书·经籍志》为例，它著录了100多个方书书目。 [12]值得注意的是，其中许多书都有作者的名字，包括医家张仲景、炼丹家葛洪、道门宗师陶弘景和几名僧人。作者身份的兴起表明不同社会背景的医书著者都在努力撰著方书，以便提高自己的声望，树立权威。尤为值得一提的是，许多方书由东海徐氏家族编撰。徐氏八代行医，显现出这一时期世袭医学的兴盛。 [13]此外，《隋书·经籍志》中的十个书目含有“验”或“效”字。其中的一些方书系名单一作者（如陶弘景）或家族（如徐氏），另有一些则为各种来源的医方之汇集，书名中出现“集验方”者即为此类。这些著作没有指明评判医方效用的标准，但显而易见，当时的医书著者十分重视其医方的疗效。

之后的7—8世纪，随着统一的隋唐帝国的崛起，国家更加积极地编纂和传布医学著作，其中也包括方书。例如，隋朝廷颁布了大型方书《四海类聚方》，共2600卷。该书体量巨大，更有可能是用来炫示帝国的辉煌，而不是指导具体的医疗实践。朝廷又下令编撰了这个大部头的节略版，即300卷的《四海类聚单方》，它更有可能被用在实践中。 [14]

唐朝廷也非常重视方书，把它们吸纳到医学教育中。根据8世纪的一条律令，太医署医科的学生必须学习针灸、脉诊和本草经典，此外还有其他三种医籍：张仲景的一部方书、《小品方》、《集验方》。 [15]

东汉医家张仲景以善于治疗伤寒病而闻名，这是一类急性而严重的疾病，典型症状是发热。虽然在北宋时期国家为了抗击疫病重新整理了张仲景关于伤寒病的著述，大大提升了他的地位，但8世纪的唐政府已经认为学医者不能不读他撰写的医著。我们不清楚律令指的是张氏的哪部著作——《隋书·经籍志》将四部方书系名张仲景——但至少可以说唐代的医学教育非常重视过去有声望的医者所留传的医方。 [16]

第二部方书《小品方》是5世纪陈延之的著作，它为那些遇到紧急情况却又求医无门的人提供了许多医方。在序言中，陈延之将医方称作“小品”，医学理论则为“大品”。他还进一步建议按一定的顺序学习这些文本：初学者应该从小品方书开始，逐渐开悟之后，才可以研读大品医理。也就是说，获取经验知识是学习复杂理论的必经之路。以此为目标，陈延之强调理解本草的重要性，尤其是药性知识，此类知识与药物在医方中的调配和使用密切相关。唐政府在医学教育中选用该书，很可能是因为它有效地结合了实践知识与理论学习。 [17]

第三部方书《集验方》，从书名中的“验”字不难看出，它很可能是根据医方的效验而编制。该书可能是6世纪的医家姚僧垣的作品，因其编撰过同名的著作。姚氏出身南方士族，家族累世行医。他以医术扬名，在南北方的政权都出任过朝廷高官。他应多位验方搜求者之请而编撰的方书风行于世，唐代的医书著者经常引述其治疗各种疾病的医方。国家的医学教育涵盖了该方书，暗示唐朝廷关注医方疗效，而非仅纠结于医学理论。 [18]

上文所讨论的方书没有一本完整地流传至今。但是，唐代早期的几部完整无缺的方书现在仍能看到，使我们得以展开深入的分析。其中孙思邈的《备急千金要方》尤为重要，因为有25个医案散布其中，显示作者如何把实践知识融入医学写作。

“药王”孙思邈是中国历史上最著名的医家之一，他收集了大量医方，其中的一些成为后世医者所遵循的标准疗法。 [19]孙思邈在世时已颇有名气，11世纪北宋政府将他的两部方书奉为医学经典后，他的名气就更大了。北宋时期，他也被尊奉为神，朝廷封其为道教“真人”。 [20]虽然宋代以降孙思邈作为大医的形象盛行于世，但是有必要指出，他在唐代的形象颇为不同，当时他被尊为一位多才多艺之士，擅长医术、炼丹、辟谷、长寿之道和占卜。换而言之，孙思邈并非仅精于医术，他拥有更广博的关乎生命之道的知识。

大约在6世纪晚期，孙思邈出生于长安附近的华原。 [21]不同于六朝时期的一些名医，孙思邈并非出身于医学世家，但他大概是在一个衣食无忧的环境中长大，因其父祖均为北朝不同品级的官员。 [22]根据《备急千金要方》的序文，孙思邈主要通过自学掌握了医学知识。由于幼年多病，求医问药又所费不赀，孙思邈开始靠博览经典自学医术。20岁时，自觉已领悟基本的医道，他便开始给亲戚和邻里治病，由此获得行医经验，名声也很快传开。 [23]

根据两《唐书》的列传所载，孙思邈似乎并不热衷于仕途。在其漫长的一生中，连着几个朝代的帝王都请其入朝为官，但他屡次辞谢不就。与之相应地，孙思邈的传记在这些正史中被放在“方技”或者“隐逸”中。 [24]但是，在一个无心政治的世外高人的表象之下，他和朝廷有着千丝万缕的联系。658年，孙思邈应唐高宗之召任尚药局承务郎，为皇室药物的配制提供技术指导。因为朝廷编纂《新修本草》（见第四章）也正值此时，所以他们在撰写此书过程中可能请教过孙思邈。在居留京城期间，他交游广泛，为朝廷官员治病，并与钦佩其智慧的文人结交。 [25]根据近年发现的孙思邈之子孙行的墓志，孙思邈“身居魏阙之下，志逸沧海之隅”，这种对比勾勒出了孙思邈的这样一种形象：他出入于公域与私域之间，和政治势力相周旋，以提高自己作为大医的声望，并不断精进医术。 [26]

此外，孙思邈也熟谙道释之说，对养生之道尤为感兴趣，曾隐居京城附近的太白山两年，学习如何益气补身。他对炼丹术也深有研习并付诸实践。孙思邈通过博览佛经、与高僧交往积累佛学知识，他还从高僧那里获得了一些独特的药方，并学会了服水法。 [27]佛教对其医学伦理的影响也是显而易见的：他认为无论病人高低贵贱，都应该对他们心怀悲悯，这与众生平等的佛教教义相契合。此种精神在孙思邈的方书中也很明显，他在书中分别为出身高贵或低贱的病人提供使用昂贵或普通药材的不同医方。 [28]

晚年孙思邈编撰了两部方书：7世纪50年代的《备急千金要方》和80年代的《千金翼方》。后者在他仙逝不久前完成，内容更驳杂，包含了各式疗法，如辟谷、炼丹、咒禁。可能因为已经年迈，他还纳入许多延年益寿的方子。 [29]不同于朝廷敕修的《新修本草》，孙氏的两部方书没有留下国家直接介入的痕迹。然而，鉴于他与朝廷关系密切，可以想见他能够看到皇室图书馆的藏书，以利于其编纂方书。这种密切性在其《千金翼方》中尤为显著，他在此书中大段抄录了《新修本草》对药物的描述，唐政府规范的药物知识因此被孙思邈纳入其医学著作。 [30]

《备急千金要方》共30卷。 [31]第一卷提供了一般的治疗准则，包括诊候、处方和药物的合和。后面诸卷按疾病类型编排，每卷卷首均为孙氏对疾病的理论探讨，详述病因、病候和疾病在体内的变化。随后则为大量的治病药方，末尾还有一些灸法。该书总计有4 200多首药方，孙思邈在序中解释了他编纂此书的目的：

吾见诸方，部秩浩荡，忽遇仓卒，求捡至难，比得方讫，疾已不救矣。呜呼！痛夭枉之幽厄，惜堕学之昏愚，乃博采群经，删截繁重，务在简易，以为《备急千金要方》一部，凡三十卷。 [32]

孙思邈深知查阅卷帙浩繁的大部头之难，因此从之前的医著中选择紧急情况下可以使用的“要方”。这一准则彰显了该书的实用取向：其编撰目的不是展示作者的博学，而是治病疗疾。该书书名也表明了这样的态度，孙氏认为“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此”。 [33]在这点上，孙思邈行道不孤。从两《唐书》中的书目可以看到，唐代有许多医者和士人编撰的方书书名包含“备急”二字。因此，编著易于使用的方书以便医治急病，在当时是一个普遍现象。 [34]

虽然孙思邈强调其书的实用价值，但他同时也重视医学理论。他在每卷卷首都以固定的“论曰”开头，解释疾病的性质与症候，这很可能是孙思邈自己的观点。诸如此类的讨论通常被放在阴阳、五行和气的理论框架中，它将疾病描述为一个与外界环境相关联的动态过程。 [35]孙思邈也经常借助权威的声音来支持自己的主张，其中古代一位半神半人的医者扁鹊的话出现次数最多——孙氏引用了30多次。 [36]其他出现在“论曰”中的还有古代医家张仲景、王叔和、华佗的见解，以及汉代经典《神农本草经》和《黄帝内经》中的话。有时孙思邈也援引更近的著作，如5世纪的《小品方》。 [37]显然，孙思邈对疾病的理解非常倚重医学经典中的智慧。

但是，孙思邈没有解释如何将具体的药方纳入这个理论框架。他的确在卷1专辟一节来介绍处方的基本原则，但他的讨论简短且宽泛，主要依据《神农本草经》。例如，他提出了疗寒以热药，疗热以寒药。 [38]但该原则过于粗略，无法解释书中许多包含多种药物的复杂方剂的用药原理。而且，出于实用的目的，孙氏也收录了大量单方，它们使用像尘土、食品、粪便这样的日常之物来治疗急症。 [39]这样的疗法很难用经典文本中的理论体系来解释，孙氏也没有作这样的努力。因此，尽管孙思邈重视先贤所传的医理，其丰富而兼收并蓄的医方在很大程度上是与经典理论脱钩的。

孙思邈的这本书为谁而写？他反复用“学者”这个通称称呼其读者。具体而言，他在序中说该书“未可传之于士族，庶以贻诰于私门”。 [40]这些“士族”可能指世代行医、声名显赫的大家望族，或者是对医学感兴趣，会和圈中人交流医学知识的士大夫。考虑到孙思邈出身卑微，他声称要将其书留存于私门——无论是他的家人或弟子——这个说法有可能是一种策略，以便抬高其著作的价值，使其在与士族医者的竞争中胜出。传于私门的想法并不新鲜——这一现象可以追溯至汉代，那时医学知识经常通过神秘而仪式化的方式由师父传授给徒弟。 [41]事实上，孙著中的许多医方，尤其是那些声称有效者，都以“秘之”“不传”“千金不传”等话收尾。 [42]虽然我们难以断定它们是孙思邈的原话，还是抄自以前的文献，但此类用语经常出现在他收集的医方里，暗示孙思邈有意限制它们的流传。

话虽如此，孙思邈对朝廷却并无保留。他在述及其个人经历的若干医案中都自称“臣”，暗指在与君王对话。因为孙思邈和朝廷关系紧密，他在编撰这部方书时也许会考虑到皇帝是其可能的读者。这一意图不一定和他所强调的私门传承相冲突，因为该书的价值恰恰在于最有权力的人们才能使用它。虽然这部著作没有被选为国家医学教育用书，但是它在唐代官方的孙思邈传记和政府所录的书目中都获得了认可。 [43]

除了每卷卷首的医理论说，孙思邈列出了大量治疗各卷所论疾病的医方。每个医方的书写大体遵循固定的模式：先写出医方名，它通常包含此医方所治疾病的典型症状；然后列出医方中的所用药物，以及每种药物的用量；最后是建议如何配制与服用此方。有时，医方的结尾提到了方子的效验。孙氏书中医方的繁简程度有很大差异，简单的只有一味药，复杂的用到了多达64味药。几乎所有属于前一类的医方都是外用，治疗疮疡、肿胀和外伤。相比之下，后一类医方常常被视为万灵药，用来根治顽疾，恢复身体的活力。 [44]下面我以具体一方为例来展示孙氏书写医方的特色，这是一个治疗妇科病以有助于怀孕的方剂：

疗月水不利闭塞，绝产十八年，服此药二十八日有子，金城太守白微丸方 [45]

白微五两 人参 杜衡 牡蒙各三分 牛膝二分 细辛五两 厚朴 半夏各三分 沙参二分 干姜二分 白僵蚕三分 秦胶二分 蜀椒六分 当归三分 附子六分 防风六分 紫苑三分 [46]

右件一十七味蜜和丸，先食饮服梧子大三丸，不知，稍增至四五丸。此药不长服，将觉有妊则止用，大验。 [47]

该医方用了17味药来治疗月经不调，其成分主要是草药。其中三种草药有毒（半夏、蜀椒、附子），所以孙思邈建议病人应当逐渐增加剂量，直至她感觉到药物的效力，这说明了身体感受在衡量疗效中的重要性。 [48]他也告诫病人不可长期服用此药，大概是因为里面用到了毒药。换言之，猛烈的药物必须谨慎使用。

孙思邈从哪里获得医方？上面这个方子系名“金城太守”，金城是西北地区的一个郡（今甘肃兰州），始置于西汉。我们不清楚这位太守是和孙思邈同时代，还是生活在很久以前。如果是后一种情况，那么孙氏很可能是从先前的文献里抄录了这则医方。 [49]但是，孙氏著作中很少指出医方的创始人，对于大多数医方，他只是写下其内容，不提来源。这一点和书中的理论部分形成了鲜明的对照，他在那个部分频繁引述古人的话来为自己的言说张目。由于孙著收载了大量医方，其中的大多数很可能是他从其他医书中抄录来的，这一点他在序言已经指明。不过，其书不提医方的来源，暗示他将治疗的实用价值置于面向学者的知识积累之上。

孙思邈收载医方的标准是什么？在少小婴孺卷的“序例”中，他首先揭示了显赫的东海徐氏家族医方的不足之处，展现其对贵族医学的批评态度。接着他提出编纂这本方书的两条基本原则：“博撰诸家及自经用有效者。” [50]一方面，孙思邈的著作是兼收并蓄的，其编纂以广泛翻阅文献为基础，不拘泥于一家之言；另一方面，孙思邈强调个人经验在证实其医方效验上的重要性。在讨论热痢方时，他声称古今痢方有千万，所以他不能全部收录，而只能取其中有效者七八个而已。 [51]因此，疗效是孙思邈选取医方的关键标准。

然而，我们不能急于把一个医方所称的效验和孙思邈个人的医疗实践联系在一起。在上文例举的医方中，“大验”一词出现在最后，称赞此方的疗效。我们对这个词应如何理解？在整部《备急千金要方》中，我们发现许多医方的末尾有类似的措辞，它们几乎都包含“验”“效”“良”等说明效验的字，孙氏用得最多的一些词语是“神验”“神良”“甚良”“有效”。其他一些说法虽然不含“验”字，但意思相似，如“万不失一”“如汤沃雪”。 [52]这些“效验用语”简短、笼统、模式化，与其说它们是医方付诸实践的证据，不如说它们是自夸的修辞。 [53]从方书的书名中更多地出现“效”“验”等字可以看出，六朝时期的方书已密切关注效验问题。在这些早期的方书中，一些医方的末尾已经出现这种“效验用语”，它们无疑也发挥了类似的修辞作用。 [54]孙思邈很有可能把以前的这些医方，包括方末的“效验用语”，吸收到他的书里。也就是说，这类用语并非表达孙氏本人的意见，与他的医学实践也没有必然联系，“效验”仅是抄写的产物。

《备急千金要方》最突出的特色是夹杂在医方里的医案。之前的方书并无医案，这是中国医学书写史上的新现象。仔细考察这25则医案可以揭示效验的历史意涵，以及个人经验在医学知识生成中的作用。 [55]

一般情况下，每则医案都出现在医方的末尾，孙思邈在医案中用一个具体的案例来证实其医方的疗效。这些医案包括下列所有或一些元素：时间、地点、医者和病人的身份、诊断、处方、疗效。虽然大多数这些叙述都基于孙氏自己的经历，但也并非总是如此。例如，孙思邈在述及治“蛟龙病”时写道，在隋开皇六年（586）的二月八日，有人因吃芹菜而得蛟龙病，症状与名为“瘨”的腹胀病类似，其人面色青黄。服用三升寒食和强力的饴糖后，病人吐出有两头一尾的蛟龙，大验。 [56]该案例旨在证实简单的食物疗法可以驱除体内的致病之物。 [57]值得注意的是，孙思邈没有指明病人是谁，只是用了一个笼统的“有人”指代此人，这暗示孙氏没有直接经历他所描述的这件事。他可能是从别人那里听说了此事，并将其写入书中，以证实医方的灵验。因此，效验可能指向由口耳相传支撑起来的与切身经历无关的知识。

但是，《备急千金要方》中的大多数医案（25则中的21则）清楚地显示了孙思邈的亲身经历，其中他为别人治病的医案有11则，医治自己的有10则。在前一类医案中，他指明病人身份的医案有3则，包括两名地方显贵和一名女尼。 [58]孙思邈笔下的病人大多没有自己的声音——他们被描述为被动的治疗接受者。偶尔开口说话，他们的看法也是错的，经常导致严重的后果。在一则医案中，孙思邈认为病人得了脚气病，但这个病人不相信他的诊断，因为他没有看到自己有脚肿的症状，结果这个误判使他丧命。在另一则医案中，有个病人因服石而病倒，千方百计自我施治后仍一命呜呼。孙思邈在暗示其读者，没有良医处方，病人从顽疾中活下来的机会是渺茫的。 [59]

孙思邈以这样的良医自诩，强调自己经验丰富，借此夸耀自己医术高明。例如，他在一则医案中指出，他治疗过100多个“大风”恶疾患者。 [60]在孙思邈的25个医案中，有13个点明了治疗的时间，有一些甚至具体到某一日。孙氏本人介入的医案都集中在605—643年之间，这也正是他一生中的黄金年华，意味着这些医案是基于他自身经历，而不是抄录自之前的医学文献。至于行医的地点，虽然孙思邈大半生都在京畿地区度过，但他也到过江州（在今江西）、蜀县（今四川成都）和内江（在今四川），分别在那些地方为一位王爷治病、炼丹以及医治自己的皮疹。 [61]

最后一个面向，即给自己治病，值得我们注意。孙思邈经常在自己身上试药，并以此种经历作为医方有效的有力证据，这类例子在书中一再出现（25个医案中有10个）。孙思邈对自医的叙述多种多样。在一些紧急情况下，他用有效的医方挽救了自己的生命。例如，唐贞观十七年（643）三月八日，他在内江县时得了一种名为“丹毒”的疾病，这是一种皮肤呈深红色的皮疹。他的额角首先长出疹子，很快疹子长满全身，使他几乎丧命。县令给了他各种药，但无一有效。七天后，孙思邈试着把捣成糊状的芸薹菜涂在身上，结果就把自己治愈了。因此，他把该医方记录下来，使其广为人知。用简易的疗法化险为夷，这无疑证实了医方的价值。 [62]

此外，孙思邈所叙述的医案通常建立在反复试验的基础上，一个很能说明问题的例子是他用苍耳膏治疗“丁肿”的方子。“丁肿”是一种状若丁香的溃疡性肿块，而苍耳是一种有小毒的植物，早在《神农本草经》里就已出现，该书认为苍耳子能消除头痛及四肢挛痛、强志轻身。《新修本草》的作者们认为此药还有更多的用途，包括治疗大风癫痫、毒在骨髓以及各种毒螫。 [63]虽然苍耳的药用价值在唐代已被认可，但孙思邈用它来治疗丁肿却是新奇之举。具体而言，他建议使用者将苍耳的根、茎、苗烧成灰，和醋相混，涂抹在肿块上，干了之后再用新鲜的膏替换，重复多次直到最后将肿根拔出。此药堪称“神良”。孙思邈接着说，贞观四年（630）他的口角上突然生丁肿，于是他去拜访一位名叫甘子振的人，甘子振的母亲给他一剂贴药，但并未见效。 [64]然后他试着涂上苍耳膏，结果立刻好了。后来他经常为病人配制此药，无不药到病除。他断言，丁肿方有千首，但均不及此方，即便是齐州（今山东济南）荣姥方也比不上它。 [65]通过将苍耳膏的效验和另一个方子的无效作对照，孙思邈强调了在寻找适切疗法的过程中反复试验的重要性。他最后特别指出的齐州荣姥方大概是当时的知名医方，它要用到六味药，配制的过程复杂而耗时。相比之下，苍耳膏简单有效，无怪乎成为孙思邈治疗丁肿的首选。 [66]

何种疾病出现在孙思邈的医案里？虽然医案遍布于孙著的30卷中，但它们在治疗两类疾病的医方里最为集中：风病，尤其是脚气病（卷7、卷8）；丁肿痈疽（卷23）。第一组的5则医案涉及危及生命、需要立即处理的紧急情况；第二组的4则医案涉及有明显外部特征的疾病。成功治好这两类疾病可以产生直接、明确的结果——病人活了下来，或溃疡消失了，这清楚地展示了药方的疗效。

值得注意的是，孙思邈经常在其医案中以毒为药。在采用药物疗法的20则医案中，有12则使用了有毒的植物、矿物和动物药，包括附子、半夏、巴豆、雌黄、牛黄。这些药物经常被用来治疗严重和顽固的疾病，如热毒痢、蛊毒。 [67]孙思邈还去蜀县寻找最好的炼丹材料。他深知炼丹所需的一个关键原料雄黄（一种砷化合物）的危险性，因此告诫说在用它炼丹之前一定要先去其毒。 [68]

孙氏医方中开得最频繁的有毒药物是附子，它被认为对治疗霍乱特别有效，这是一种饮食不当使得清浊二气纠缠在肠胃之间而导致的急性病。 [69]在一则医案中，孙思邈建议病人服用一种由10味草药制成的药丸，其中包括有大毒的虎掌和附子，以治疗霍乱并防止其复发。这些药材要磨成粉，做成梧子大小的蜜丸，一日三次，每次用酒吞服20丸。然后孙思邈讲述了以下故事：

武德［618—626］中，有德行尼名净明，患此已久，或一月一发，或一月再发，发即至死。时在朝大医蒋、许、甘、巢之徒，亦不能识。余以霍乱治之，处此方得愈，故疏而记之。 [70]

这个故事强调了孙思邈正确诊断病人的能力。耐人寻味的是，他把自己的高明医术和在朝大医的拙劣医术作了对比，后者身居高位，却不识此病。这些大医中有多人来自士族出身的医学世家，在唐早期跻身国家医学机构。 [71]虽然孙思邈在京城期间经常与他们交往（孙思邈曾向前面提到过的甘子振求医问药，他可能就是这个故事中的甘姓在朝大医），但他并不属于这个社会精英群体。他对他们的医术常持批评态度，把他们称作“愚医”“粗医”“拙医”。 [72]此种轻蔑的语气暗示当时不同社会地位的医者之间关系紧张。通过指明出身高贵但医术低劣的同行的错误，孙思邈试图在世袭医学和宫廷医学之外开辟出一片新天地，用来自其亲身医学实践的证据抬高自己的医者声望。

这些治愈了自己或其他病人的医案，表明孙思邈熟谙病候和据以开药处方的医学理论之间的关系。但是在其他几则医案中，他承认自己对一些疗法如何发挥作用的认识是有限的，这把我们带回到本章开头的那一幕。在“治万病诸方”中，孙思邈说芫花散“治一切风冷痰饮，症癖痎疟，万医所不治者皆治之”。 [73]用大量篇幅解释完这一万灵药的各种配制与服用方法后，孙思邈坦陈，他没有在他所读过的任何一本书中看到此方，而是30年前得之于静智道人。 [74]当时的名医都不建议使用这种奇怪的药物，但是用过后孙思邈发现它“极有神验”，这引发了他的进一步思考：

其用药殊不备次，将服饮节度，大不近人情，至于救急，其验特异，方知神物效灵，不拘常制，至理关感，智不能知。亦犹龙吟云起，虎啸风生，此其不知所以然，虽圣人莫之辨也。 [75]

这段话中最引人注意的地方是，孙思邈毫不讳言他对芫花散的药理“不知所以然”。他宣称，甚至圣人也不能通晓其至理。这一评论与他在每卷卷首的理论探讨形成了鲜明的对比，因为他在“论曰”中非常仰仗先圣的智慧。但是，此处他的观点更开放：世间有些事物的运作方式是人类智识无法理解的，然而只要它们能救急，他没有理由不把它们收录在自己的方书里。 [76]这种务实的态度不仅仅是和复杂的大医方相关联。在另一则医案中，孙思邈试着用几种方法治疗他得的一种由蠼螋尿人影引发的疮病，但徒劳无功，于是他采用别人教他的一种不同寻常的方法：在地上画出蠼螋的形状，用刀子取其腹部的土，与唾液混合成泥后涂到疮上。这一简易的疗法很快就把他治好了，虽然他承认“天下万物相感，莫晓其由矣”。 [77]尽管不知原理，但他因其不可否认的疗效而珍视此方。对孙思邈而言，经验知识胜过理论学说。

孙思邈所记医案的实用取向也体现于他如何治疗不同社会地位的患者。很可能是因为受佛教的影响，孙思邈秉持众生平等的精神，不问病人“贵贱贫富，长幼妍蚩，怨亲善友，华夷愚智”。 [78]这一伦理准则要求医家医治病人时不考虑其社会地位，但这不等于说千人一方。例如，在讨论“冷痢”的治疗时，孙思邈为贵族人士提供了两个能恢复脾脏活力的医方。 [79]第一个名为“温脾汤”，它是冷热皆治的方子，用大黄、桂心、附子、干姜、人参攻下冷积。第二个“建脾丸”，专治冷痢，内有15味药，包括钟乳、黄连、人参、干姜、桂心、附子，旨在滋补脾脏。但是，孙思邈也指出，贫者难以备齐全部药材，可能是由于其中某些药材价格较高。 [80]而且，这两个药方需搭配使用以达到最佳治疗效果：第一方消除疾病，第二方滋养身体，恢复气力。后者需要病人休息充分，饮食得当——这是一种和贵族悠闲的生活方式相匹配的疗法。不仅是金钱，时间也是贫者不见得拥有的奢侈品。 [81]

反过来孙思邈也认为某些疗法并不适合贵族。他在一个治疗痈肿的药方中建议将一枚鸡蛋和新鲜的人屎搅和成糊，微火熬后捏成饼子贴在肿处。他评论道：“此方秽恶，不可施之贵胜，然其愈疾，一切诸方皆不及之。”相比之下，其他诸方不过按常规配药而已，因此世人应当知晓这一独特的疗法，以备急用。 [82]孙思邈认为某些日常物质——这里指人粪——对上层人士来说过于污秽，但普通百姓却可以接受。也就是说，药是具有社会性的物质。 [83]然而，尽管该药方的成分不同寻常，其功效却毋庸置疑。孙思邈明示，和更符合常规却不见得有效的传统药方相比，他更看重实用性，而不是墨守成规。

孙思邈的《备急千金要方》如何告诉我们唐代中国文本与经验的关系？由于该书收载医方逾4000首，所以难以想象孙思邈曾亲身试验所有方子。更有可能的是，他遵循了从古今医书中抄录医方的悠久传统，虽然他很少指明这些医书的名字。孙著中的“效验用语”刻板而笼统，它们的频繁出现暗示此类抄写不过是炫耀医方的夸词，而非与行医实践直接挂钩。话虽如此，孙思邈的著作不仅仅是传抄的产物，它也揭示了经验知识的一些重要面向。尤其是书中的25则医案具体而详细，凸显了个人经验在衡量医方效果中的价值。虽然孙思邈重视医学理论和古代权威的见解，但他也清楚它们的局限性，并基于自己的经验优先考虑疗效，即便医方的用药逻辑超出他的理解范围。不可否认，和明清专门的医案著作相比，孙著中零散的医案书写规模并不算大，但是作为中国历史上第一部包含了医案的方书，它展示了用基于实践的知识来验证疗效的萌芽意识。

要进一步理解中国医学写作的这一新特点，我们有必要把孙思邈的著作置于两类医书的演变中来看，这两类书都带有实用的倾向。第一类为方书，它在汉代就已出现，之后持续盛行于整个帝制中国。第二类是医案，它零星地出现在早期的文献中，但直到16世纪才作为一个独立的文本类型蓬勃发展。有趣的是，在同一时期的欧洲，医案（observatio）也大量涌现，导致了一种新的“认知类型”（epistemic genre）的兴起。这个概念最早由医学史学者吉安娜·波马塔（Gianna Pomata）提出，它指一种以直接观察和一手经验为基础生成知识的认知过程。 [84]这一比较视野启发了我们对《备急千金要方》的解读。与注书的文本类型（譬如本草书照搬古代经典的体例与内容）不同，方书更兼收并蓄、灵活、开放，吸纳了来自各种文献和不同社会阶层的医方。孙思邈将医案插入医方的创举，类似于中世纪晚期欧洲出现的实验文本（experimenta），进一步增强了方书的实用导向。 [85]孙氏用这些医案展示其医方的效验，由此推动了一种根植于个人经验的知识生产新模式。 [86]

最后有必要指出，在方书这类医书中，不同文本显示了微妙的认知差异。例如，8世纪的《外台秘要》也收录了大量医方，但是不同于《备急千金要方》，该书指明了其6000多首医方中每一首的出处，其中有许多正是抄自孙思邈的著作，而且此书并不记录作者本人的经验。此书的作者王焘是一名对医学有浓厚兴趣的士大夫，但他除了给自己治病，很可能并无行医经验。从书名可以看出，他为编纂这部方书遍览了皇家图书馆的医籍，这与孙思邈所强调的其医方用以救急的实际考量形成鲜明对照。 [87]因此，唐代士大夫生产医学知识和书写其经验的方式和孙思邈这样的医家有关，却又不同。这两类人经常交换医疗知识，有时还就某些医方如何正确使用而展开争论。他们之间这种活跃的互动，生动地体现于对中古中国最具争议性的药物之一“五石散”的激烈讨论。而五石散，正是本书下一章的主题。